חיסון יעיל במאה אחוז נגד אבולה – האמנם?

כל האינטרנט הודיע בבת אחת אתמול שפותח חיסון נגד אבולה, ושהוא יעיל במאה אחוז. מאה אחוז! זה אומר שאף אחד לא חלה באבולה מהאנשים שקיבלו את החיסון! איפה הבלונים? הנצנצים? החגיגות בכיכרות?

יש לנו חיסון נגד אבולה! וואהו! צרותינו תמו! כולם לחגוג! אחד עשר אלף, מאתיים, שבעים ותשעה גברים נשים וילדים לא מתו סתם! יאי!

אבל אני לא חוגגת. למה? בואו נתחיל מההתחלה.

על החיסון

מדובר בחיסון שבנוי על וירוס אבולה זאיר המקורי, אבל החליפו לו את הגן שגורם למחלה בגן חמוד וחביב שלא הורג אנשים. התוצאה היא שהנוגדנים של מי שמקבל את החיסון לומדים לזהות את הוירוס, וכך מגנים על המחוסן מפני המחלה, והאדם בעצמו לא חולה.

מדובר בחיסון שמיועד להנתן אחרי החשיפה למחלה ולא כמניעה לפני התפרצות, והוא נמצא בתהליכי פיתוח כבר די הרבה שנים, אבל קיבל דחיפה אדירה בעקבות ההתפרצות האחרונה.

על המחקר

המחקר שבוצע על מנת להוכיח את יעילות החיסון במניעת אבולה בנוי בצורה מרתקת. מן הסתם אי אפשר לחשוף אנשים לאבולה באופן מכוון. כמו כן, היות והחיסון הגיע לשלב שלישי (השלב בו בודקים את יעילותו במניעת מחלה ולא רק ביצירת רמת נוגדנים גבוהה) כשהמגפה כבר החלה לדעוך, היה צריך לנקוט בגישה שונה מהגישה הרגילה של לחסן כמה אלפי אנשים ולחכות ולראות מה קורה.

מה שעשו במחקר הזה היה לאתר את מי שבא במגע עם חולה אבולה ולחלק אותם באופן אקראי לשתי קבוצות – אלה שקיבלו את החיסון מיד לאחר החשיפה לחולה ואלה שקיבלו את החיסון לאחר 21 יום מהחשיפה לחולה.

המשמעות היא שאם החיסון יעיל במניעת מחלה, הוא ימנע מחלה רק אצל מי שחוסן מיד לאחר החשיפה. 21 יום הוא זמן הדגירה הארוך ביותר שתועד. אם המחלה לא התפרצה בתקופה הזו, האדם בריא. המשמעות היא שמי שקיבל את החיסון אחרי 21 יום ולא מיד לאחר החשיפה, החיסון לא מנע אצלו מחלה. זה הדבר הכי קרוב לקבוצת פלצבו שאפשר היה לארגן בתנאים האלה.

בסך הכל אותרו 4123 אנשים לקבוצת החיסון המיידי, מתוכם 2014 חוסנו בפועל. במקביל אותרו 3528 אנשים לקבוצת החיסון המאוחר, מתוכם 2380 קיבלו את החיסון בפועל. המשמעות היא שכמעט חצי מהמשתתפים נשרו בין השלב של איתור האנשים לבין השלב של מתן החיסון בפועל.

המשמעות של זה היא הטיה של התוצאות בצורה מאד משמעותית. מה ההבדל בין מי שהחליט לקבל את החיסון לבין מי שנשר? האם המאפיינים של הקבוצות שקיבלו את החיסון בפועל זהים לחלוטין, או שיש הטיה ברורה לעבר מי שקיבל את החיסון (אנשים בריאים יותר, מודעים יותר לבריאותם, משתפים פעולה יותר, ואולי אפילו – מפחדים פחות כי הם נחשפו פחות לאבולה?). אם יש הטיה משמעותית לכיוון אחת הקבוצות, אי אפשר להשוות בינהן.

על מנת שסטטיסטיקה "תפעל" הקבוצות צריכות להיות זהות. הנחת הבסיס בכל מחקר התערבותי השוואתי הוא שאין הבדל בין הקבוצות פרט לטיפול הנבדק. ברגע שהקבוצות אינן שוות, הנחת הבסיס לא מתקיימת וכל הסטטיסטיקה מתפוגגת.

התוצאות

מבין האנשים שחוסנו מיד אחרי החשיפה – אף אחד לא חלה באבולה. אפס מקרים. גורנישט. כלום. מדהים.

מבין האנשים שחוסנו אחרי 21 יום מהחשיפה – 16 אנשים חלו באבולה.

כאשר עושים את הניתוחים הסטטיסטים יוצא שהחיסון יעיל במאה אחוז מהמקרים, הממצא משמעותי סטטיסטית וקלינית, וכולם צריכים לחגוג, ועכשיו! קדימה! למה אתם מחכים?

א-ב-ל

זוכרים שהיו כאלה שבחרו שלא להתחסן? הרי פחות מחצי מהאנשים שהיו אמורים לקבל את החיסון המיידי חוסנו בפועל, ופחות משלושת רבעים מהאנשים מקבוצת החיסון המאוחר קיבלו את החיסון בפועל.

כאמור, אחת הבעיות היא שהסירוב לקבל את החיסון לא זהה בין שתי הקבוצות, מה שמעלה את השאלה האם הקבוצות שקיבלו את החיסון בפועל היו באמת דומות. אי אפשר להשוות שתי קבוצות שונות אחת לשניה.

אז הנה המספרים:

מבין הקבוצות המקוריות שפנו אליהם, בקבוצה שהיתה אמורה לקבל את החיסון המיידי היו 8 מקרי אבולה, ואילו בקבוצה שהיתה אמורה לקבל את החיסון המאוחר היו 21 מקרי אבולה.

כלומר, 8 אנשים מתוך 4123 אנשים שהיו אמורים לקבל את החיסון המיידי חלו באבולה (0.19%), ואילו 21 אנשים מתוך 3528 אנשים שהיו אמורים לקבל את החיסון המאוחר חלו באבולה (0.59%). הנתון הבודד הזה מצביע על איזשהו הבדל בין הקבוצות, כיוון שהרבה יותר אנשים חלו (באופן יחסי) בקבוצה שבפועל לא חוסנה נגד אבולה.

רגע, זה לא אומר שהחיסון יעיל?

אולי. אני לא רגועה לגבי הצורה בה המחקר נערך, ובאופן מפתיע, על פי הסיכום של המחקר המקורי, גם עורכי המחקר לא רגועים לגביו. הם מדגישים שמדובר בהוכחת יעילות באופן מתן החיסון לאחר החשיפה, ולא שהחיסון אכן יעיל במאה אחוז מהמקרים.

מתן חיסון רק לאנשים שהיו במגע עם חולים מתאימה במקרים שונים. זוהי, למשל, היתה הדרך שבה סיימו את מבצע הכחדת האבעבועות השחורות. לקראת סיום הקמפיין חיסנו רק מי שהיה בסכנה להחשף בפועל לחולים ולא את כל האוכלוסיה.

עכשיו בלבלת אותי לגמרי, מה השורה התחתונה?

החיסון יעיל. אני רק לא משוכנעת שהוא אכן יעיל במאה אחוז. מאד יכול להיות שבעתיד, בניסויים בשטח, יתברר שהיעילות שלו נמוכה ממאה אחוז.

אז… איפה כובע המסיבה שלך?

כידוע לכל העוקבים כאן, המגפה במערב אפריקה התחילה בדצמבר 2013, הגיחה לידע הציבורי במרץ 2014, והספיקה להרוג עד כה מעל 11 אלף איש. היא עדיין לא נגמרה, אפילו שהיא משמיעה חרחורי גסיסה.

בגינאה היו 39 מקרים בחודש האחרון, בסיירה לאון היו 20 מקרים חדשים ובליבריה היו שלושה (או שישה, תלוי למי מאמינים). המספרים האלה נמוכים מאד, והמגפה ללא ספק לקראת סיום. זה מעולה, ומראה כמה אפשר היה לעשות מראש כדי שהמגפה לא תגיע למימדים האלה. אילו גינאה היתה מודיעה בזמן על ההתפרצות אצלה, אילו היו פותחים מרכזי טיפול באבולה מספיק מהר, אילו היו מכשירים מספיק מרכזים רפואיים ומספיק אנשי צוות רפואי מראש, אילו היו מטילים סגר ראוי, אילו ואילו ואילו. יש כאן המון אילו-אים, וכולם קשורים לצוות רפואי, תקשורת, שקיפות וזמינות של טכנולוגיה מערבית מתקדמת כמו שטיפת ידיים וקבורה בטוחה.

אבל אף אחד מהאילו-אים האלה לא קשור לחיסון והסיבה פשוטה – גם אם היה לנו חיסון בטוח ויעיל נגד אבולה מהזן הספציפי הזה לא בטוח שהוא היה זול מספיק על מנת לחסן את כל האוכלוסיה בסכנה, או זמין במינון גדול מספיק על מנת לחסן את כל האוכלוסיה בסכנה.

כי זו הנקודה החשובה כשמדברים על חיסון – הוא אמור להיות זול וזמין. חיסון יקר או חיסון שלוקח זמן לייצר לא יעזור לשלוט על מגפה.

בנוסף, חיסון זמין וזול, אבל אוכלוסיה שלא מוכנה להתחסן בפועל לא יעזור. במקרה של המחקר הזה – פחות מחצי מהאנשים שהיו בקבוצה ה"נכונה" סירבו להתחסן למרות הכל. יש חוסר אמון גדול בצוות הרפואי ובדברים שמגיעים מהאדם הלבן, ולכן אפילו החיסון היעיל בעולם עלול להכשל בגלל מגבלות תרבותיות.

אז… את אומרת שהחיסון יעיל ובטוח, אבל את לא בטוחה שמבחינת בריאות הציבור הוא באמת יעיל?

כן. כי המקצוע שלי הוא בריאות הציבור, ולכן זה מה שחשוב לי יותר מאשר מחקר שנערך בצורה מעניינת עם תוצאות מגניבות.

הבנתי. מתי נראה את הפוסט שלך על אפריקה?

אה… אה… תראו! חיסון יעיל במאה אחוז נגד אבולה! מסיבה! קדימה!

להרחבת הקריאה:

• מאתר הלאנסט – המחקר המקורי, תגובה של עורכי העיתון, ואינפוגרפיקה מגניבה על התפרצות האבולה.
• מאתר ארגון הבריאות העולמי – המצב הנוכחי של האבולה במערב אפריקה (מעודכן ל-29 ביולי).
• מאתר הניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין – המאמר שמתאר את החיסון ותוצאותיו במתנדבים בריאים.
• תמונת החתלתולים החוגגים לקוחה מכאן.